Андрогенетическая алопеция, разбор врачебных назначений. Как делать не надо.

Не так давно ко мне на прием обратилась девушка с жалобами на выпадение волос. Предыдущим врачом-дерматологом, трихологом был выставлен предварительный диагноз андрогенетической алопеции (АГА). Для уточнения был назначен перечень, естественно, гормонов. Коллег обсуждать нехорошо, но тут уж извините, удержаться не могу, ибо это просто, как сейчас модно говорить, мракобесие. Итак, разбираем по порядку.

Давайте обратимся к рекомендациям по ведению пациентов с АГА Американской Ассоциации дерматологов (AAD), как одному из достоверных источников информации. Мы увидим там следующие рекомендации:

"Male and female pattern hair loss have similarities but also significant differences in their presentation and treatment. The pattern of hair loss and the response to treatment vary between genders. Advanced ADA is a clinical diagnosis. However, assessing patients for early AGA involves invasive and noninvasive methods such as scalp dermoscopy, hair/scalp examination, pull tests, trichograms, and scalp biopsies."

Оценка пациентов с АГА включает в себя как инвазивные, так и неинвазивные методы исследования, такие как дерматоскопия кожи головы и волос, пробы натяжения, трихограмма и биопсия кожи головы. Данный раздел не включает в себя информации о том, что для уточнения диагноза требуется сдача гормонального профиля. Для постановки диагноза это НЕ ТРЕБУЕТСЯ.

Поэтому, первое, что я сделала - провела трихоскопию, я в данном случае смотрю не на ручных дерматоскопах, у которых разрешающая способность ограничена х10, а с помощью аппарата FotoFinder.

Кстати, некоторые врачи ограничиваются только визуальным осмотром, что не совсем верно. Во-первых, на ранних стадиях АГА общих клинических проявлений может не быть, например, разряжения срединного пробора. У моей пациентки к примеру со срединным пробором все было отлично. Во-вторых, под видом АГА может маскироваться другая патология, например, фиброзирующая алопеция с характерным распределением. Этот тип алопеции так же поражает андрогензависимые зоны, но он уже изначально относится к рубцовым алопециям, которые требуют другого подхода в терапии.

Также хотелось бы обратить ваше внимание на то, что диагноз андрогенетической алопеции НЕ ТРЕБУЕТ генетического исследования. Такие исследования, как: ген андрогенетической алопеции EDA2R, генетический тест от Basis Genomic Group, генетический тест HairMax и т.д. не имеют какого-либо значения. Это не валидные тесты, т.е. не достоверные. Наличие определенных наборов генов не будет говорить о том, что у вас 100% будет АГА, и в то же время при наличии развернутой клиники АГА тесты могут быть отрицательны. И у меня следующий вопрос: даже если будет совпадение, что есть набор определенных генов, есть клинические проявления, как это повлияет на тактику ведения? Ответ: НИКАК.
Если требуется уточнение диагноза, то отправляют на биопсию с гистологическим исследованием.

Основная мысль, которую хочу донести на данном этапе: для постановки диагноза АГА требуется сбор данных, тщательный осмотр и трихоскопия.

Двигаемся дальше. Про гормоны. Почему их не надо сдавать? Почему не надо сдавать дигидротестостерон (ДГТ)? Во-первых, развитие АГА без проявления дополнительных симптомов не связано с эндокринной патологией. Сдача гормонального профиля не требуется даже для назначения антиандрогенной терапии. Уровень ДГТ в крови не коррелирует с клиническими проявлениями АГА, т.е. его в крови может быть мало, а на волосистой части головы выраженные признаки истончения волос и наоборот. Более того, врач-дерматолог не имеет права назначать гормоны, что он с ними потом будет делать? Отправит к гинекологу или эндокринологу, который по 2-му, 3-му кругу отправит пациентку сдавать анализы? Скорей всего, кто-то тут себя узнал.

В большинстве случаев у женщин с диагнозом андрогенетическая алопеция уровень андрогенов (тестостерон, ДГТ и т.д.) находится в пределах нормы.

Имеет ли смысл сдавать крови на микроэлементы? Если коротко, то не имеет, так как до сих пор нет достоверных данных о взаимосвязи дефицита элементов и выпадения волос, например, цинка и АГА или витамина D и АГА. Назначение обследования только ситуативно, если имеются дополнительные жалобы или симптомы.

Теперь немного о назначениях. Я всегда пытаюсь понять логику назначения наружных стимуляторов курсами. Остановимся на этом подробнее. Итак, АГА - это прогрессирующее истончение волос на волосистой части головы как у женщин, так и у мужчин. Я специально выделила слово "прогрессирующее". Почему? Потому что это заболевание невозможно вылечить, его можно только контролировать, ну или научным языком "ввести в ремиссию". Отмена терапии будет приводить к откатам в течение от 1 до 3-х месяцев. А теперь вопрос: о каком тут курсе может вообще идти речь?

Терапия при андрогенетической алопеции применяется так долго, пока пациенту актуально его состояние волос.

В данном случае пациентке был назначен 5% миноксидил раз в сутки, что допустимо при ведении АГА у женщин. Но был он назначен всего на 6 месяцев с последующей постепенной отменной, что в корне не верно! Во-первых, наружную стимулирующую терапию отменять нельзя ввиду отката в течение 3-х месяцев, во-вторых, мы только оцениваем эффективность терапии не ранее, чем через 5-6 месяцев. Многие могут возмутиться, а что сразу миноксидил? Я не хотела бы демонизировать данный препарат, это наружное стимулирующее негормональное средство, которое утверждено FDA (Food and Drug Administration) для лечения АГА у женщин и мужчин. Более того, все больше набирает обороты назначение таблетированного миноксидила (пока это назначения остается в позиции off-label*), в частности в сочетании с антиандрогеном спиронолактоном. Да, здесь чуть повышены риски нежелательных явлений в виде гипертрихоза, однако схема является достаточно эффективной для пациенток (у мужчин спиронолактон не применяется для лечения АГА).

А как же эффект отмены? Давайте остановимся на нем. Под эффектом отмены люди понимают следующее: отменил препарат - волосы выпали. Согласны? Вспоминаем, что я писала ранее. "АГА - это прогрессирующее заболевание..." Отмена ЛЮБОЙ терапии будет вызывать откат, ввиду того, что это заболевание продолжает прогрессировать. Все! Хоть миноксидил, хоть аминексил, хоть копиррол, хоть капиксил и т.д. Эффекта отмены не будет только если мы добились ремиссии при телогеновой алопеции, а это другая история.

Обсуждаем дальше. Естественно, пациентку напугали лекарственными антиандрогенами, но при этом дали назначения по поводу БАДов, там не страшно, "печень не отвалится", хотя неинфекционные гепатиты на фоне приема БАД, к сожалению, начинают встречаться все чаще и чаще. Про антиандрогены я опубликую отдельную статью, но сразу скажу, что я их в своей практике назначаю достаточно часто, ибо вытащить пациента с прогрессирующей АГА на "витаминках и мезотерапии" не представляется возможным. Вместо поиска несуществующих дефицитов, надо давать рекомендованную терапию при отсутствии противопоказаний.

Итак, выводы по этой статье:
- для установления/уточнения диагноза не требуется "беготня" по врачам-гинекологам, эндокринологам и т.д. для сдачи гормонального профиля, только если есть дополнительные жалобы, например, рост темных волос на лице, огрубение голоса, клиторомегалия и т.д.;
- генетические тесты не помогают в диагностике или терапевтической тактике при АГА;
- наружную стимулирующую терапию отменять нельзя, если вы не хотите отката;
- миноксидил - негормональное средство, его бояться не надо;
- эффект отмены для АГА будет от всех препаратов, тут надо понять, что это заболевание с вами на всю жизнь;
- БАД не может являться патогенетической терапией при АГА, т.е. влиять на звенья процессов, приводящих к истончению волосяного фолликула, антиандрогены при отсутствии противопоказаний - отличная терапия.

*off-label - это использование зарегистрированного лекарственного средства способами и в случаях, не предусмотренных инструкцией по применению, не утвержденным государственными регулирующими органами.