«Мне не нравится мой живот, растяжки, дряблая кожа…». Часть 1. Почему это происходит?

Что такое живот – «фартук»? Давайте этот вопрос рассмотрит с точки зрения пластической хирургии. Если по-научному, то это называется абдоминоптоз, т.е. опущение тканей передней брюшной стенки. В хирургии имеется общепринятая классификация A. Matarasso, в которой выделяют четыре степени птоза:


- при первой степени (минимальной) наблюдается растяжение кожи, но без формирования кожно-жировой складки, т.е. по факту процесс ограничивается только изменениями со стороны кожи;
- при второй степени (средней) имеется кожно-жировая складка в позе «ныряльщика», т.е. встали, руки подняли вверх и корпус наклонили немного вперед;
- при третьей степени сформированная кожно-жировая складка, свисающая в вертикальном положении в пределах фланков (боков), но менее 10 см; при четвертой степени наблюдается выраженный кожно-жировой фартук, сочетается со складками в подлопаточных областях.

А теперь давайте зададим несколько вопросов: почему у одних образуется живот-фартук, у других нет? Почему у одних идет хорошее сокращение кожи после беременности или на фоне похудения, у других же нет.


Прежде всего формирование выраженной кожно-жировой складки (фартука) происходит, когда человек, например, худеет с большого веса (100+ кг, хотя формирование складки может быть и при меньшем весе). Но у одних после похудения будет наблюдаться приемлемая складка, у других приходится «заправлять живот в трусы». Почему так? Во время увеличения веса происходит растяжение кожи, по факту – ее деформация. В ответ на эту приложенную силу, т.е. на растяжение, кожа может вернуться в исходное состояние, а может вернуться частично, потому что был превышен так называемый предел упругости. При превышении предела упругости кожа не возвращается в исходное положение и формируется остаточная деформация. Эту деформацию связывают с изменением положения элементов кожи, т.е. по факту с изменением в эластических и коллагеновых волокнах. Этот же механизм мы можем применить и к стриям (растяжкам). Растяжка – это рубец, когда кожа быстро растягивается или «сжимается». Такие резкие изменения так же приводят к нарушению структуры коллагена и эластина, т.е. их «разрыву».

А где вообще находятся эти волокна? Если мы посмотри на нашу кожу под микроскопом, то можем увидеть там сеть линий. Что это за линии? Это коллагеновые и эластиновые волокна, они располагаются в дермальном слое коже. Между собой они образуют целостную систему, которая обеспечивает ряд функций кожи, например, возвращаться в изначальное состояние после, например, сильного растяжения. Здесь немало важную роль играет эластин, который участвует в восстановлении расположения волокон коллагена. В глубоких слоях кожи эластин залегает горизонтально в виде толстых волокон, а в поверхностных слоях – перпендикулярно. Все эти волокна переплетаются между собой и отвечают главным образом за эластичность всех слоев кожи. Коллаген – за упругость.

Количество волокон в дерме, соотношение коллагеновых и эластиновых волокон у каждого конкретного человека индивидуально и, как правило, наследуется генетически. Поэтому у одних предел упругости достаточно большой, у других – нет. А теперь у меня вопрос, как вы думаете, если все-таки сохраняется деформация кожи, возможно ли будет ее сократить терапевтически? Я склоняюсь к следующим мыслям:

- Если избыток кожи умеренный, нет выраженной атонии, то возможна коррекция такими процедурами, как инъекции гидроксиапатита кальция (Radiesse), полимолочной кислоты (Sculptra, GANA, AestheFill и т.д.), микроигольчатый RF-лифтинг Morpheus 8 как моно или в сочетании с инъекционными коллагеностимуляторами.

- Если избыток кожи выраженный, то это только хирургическая коррекция. Аппаратные методики (HIFU, микроигольчатый RF-лифтинг, шлифовки в сочетании с прогревом и т.д.) могут сократить кожу максимум на 20%. Для выраженного избытка кожи этих цифр недостаточно.

- Если наблюдается абдоминоптоз третьей, четвертой степени, особенно четвертой, то хирургическая операция. Хотя пациент может пойти на абдоминопластику и при менее выраженной складке, тут к вопросу… готов ли он менять свои пищевые привычки, заниматься спортом и т.д.

- Еще одно показание к хирургической коррекции – кожно-жировая складка, сформированная над швом после кесарева сечения (КС). Решение данной проблемы - миниабдоминопластика. Почему эта складка сохраняется после КС? При КС существует несколько вариантов хирургических доступов: нижнесрединный разрез, нижнесрединный разрез с обходом пупка, разрез по Пфанненштилю и разрез по Джоэлу-Кохену (рис.1).

Естественно, выбор доступа осуществляется акушером-гинекологом. Несмотря на то, что после проведения всех манипуляций с ребенком, послойно ушивают все ткани (все помнят, что КС — это полостная операция), в зоне доступа формируется рубцовая ткань, которая не эластична. Наверное, я бы здесь провела аналогию со стеганным матрасом. Не те, которые ровные, а те, которые прошиты (Рис.2). Наличие рубца не позволяет тканям вернуться в прежнее положение. Более выраженный валик формируется у женщин с избыточной массой тела или ожирением.

Надеюсь, теперь вы понимаете, почему ни качание пресса, ни вакуум, ни косметические процедуры не смогут убрать эту складку, она обусловлена наличием плотного рубца.

Ну вот, кстати, один из примеров, когда показания к абдоминопластике есть. В данном случае вы видите формирование кожно-жировой складки. Даже при значительном сокращении % жировой ткани, значительного сокращения кожи не произойдет. Поэтому врачом пластическим хирургом Капитановой Ю.Д. была выполнена абдоминопластика с переносом пупка с липосакцией передних, боковых поверхностей живота и поясницы.

Итак, со складкой, я думаю, немного стало понятнее, давайте несколько слов напишу про растяжки или, по-научному, стрии (рис.5). Как вы уже выше прочитали – это рубцы, а точнее атрофический тип рубца. Соответственно, рубец с кожи убрать невозможно, но возможно его минимизировать.

Какие есть факторы, которые повышают риски развития стрий?

· Прежде всего – женский пол. Обидно, но именно у женщин наиболее часто наблюдаются растяжки. Возможно, вклад в частоту встречаемости вносит беременность.
· Наличие в анамнезе уже растяжек или их наличие у близких родственников.
· Беременность, согласно данным клиники Майо, повышенные риски создаются, если беременность происходит в молодом возрасте.
· Быстрый рост в подростковом периоде.
· Быстрый набор вес или слишком быстрое снижение (привет тем, кто с большого веса создает себе выраженный дефицит ккал).
· Применение глюкокортикостероидов.
· Наличие таких генетических заболеваний, как синдром Кушинга или синдром Марфана.
· Также имеются данные о повышение риска развития растяжек у спортсменов, принимающих ААС.

Как видите, есть предрасполагающие факторы и генетика стоит не на последнем месте. Играет ли в этом какую-то роль питание? Не так давно наткнулась на одно из мнений в интернете, что растяжки – это результат дефицита белка. Так вот, если человек потребляет от 0,65 г/кг массы тела, то прямого влияния не будет. Например, если девушка весом в 60 кг в день потребляет 40-50 г белка, то такое количество белка мы не рассматриваем как причину растяжек. Про коллаген напишу инфу во второй части. Спойлер: не помогает. А помогают ли какие-то масла, кремы?

Согласно данным Американской Ассоциации Дерматологов (AAD) исследования в отношении миндального масла, масла какао, оливкового масла, витамина Е показали отсутствие эффективности в отношении растяжек. Однако, есть данные, что средства, содержащие центеллу, гиалуроновую кислоту, третиноин или ретинол могут улучшить внешний вид стрий. Я бы еще сюда добавила силиконсодержащие наружные кремы, которые улучшают созревание рубца. Но и тут есть нюанс.


Если мы говорим с вами про «зрелые» растяжки, т.е. которым более 6 месяцев, то в отношении них наружные препараты не эффективны. Все, это зрелый атрофический рубец. Но вот в отношении свежих стрий или их профилактики AAD дает нам следующие советы:

· Наружные средства лучше использовать на ранних этапах формирования растяжек;
· Наносимое средство необходимо втирать в область растяжки, т.е. при нанесении средств должен быть легкий массаж;
· Применение продукта должно быть ежедневное на протяжении длительного периода времени.

На этом этапе я заканчиваю первую часть большой темы. В ближайшее время напишу про коллаген и кожу, про мифы с щеткой, про косметологические процедуры и осложнения.