Лечение акне. Изотретиноин. Почему происходят рецидивы?

Начну с самого банального – с определения, что такое акне. Акне – это хроническое, рецидивирующее заболевание сально-волосяного фолликула. Здесь мне сразу хочется выделить два слова «хроническое» и «рецидивирующее». Мне хотелось бы, чтобы вы понимали, что акне – это болезнь, которая с вами навсегда, мы можем ввести акне в ремиссию, вылечить – нет. Кто обещает вам полное излечение, тот очень сильно лукавит. Ну и второй момент – акне действительно может рецидивировать, причем даже после применения системных ретиноидов. Различные данные показывают, что примерно 1/5 пролеченных пациентов изотретиноином требуются повторные курсы. Эти курсы могут потребоваться через год, два, десять лет. Почему так? Чуть позже разберу.

В этой статье я хотела бы подробно остановиться на системных ретиноидах. Тема сложная, окутана кучей страхов/мифов и т.п. Хочу разобрать по полочкам, что, кому и когда. Итак, для назначения системных ретиноидов есть особые показания: это тяжелые формы акне, акне средней степени тяжести, устойчивые к ранее назначенной терапии, либо быстро наступивший рецидив акне после приема системных антибиотиков, акне, завершающееся рубцеванием (когда сам элемент заживает рубцом, а не следствие самостоятельного удаления), депрессивное состояние пациента, например, даже если у пациентки имеется два «прыща», и она не выходит из-за них из дома – это показание к назначению ретиноидов.

Эти показания были составлены на основе Федеральных клинических рекомендаций по ведению пациентов с акне (2015) и клинических рекомендаций наших американских коллег (AAD 2020).


А что вообще за препараты эти системные ретиноиды? Многие из вас, я думаю, слышали про такие лекарства, как «Роаккутан», «Акнеккутан», «Сотрет». Про «Роаккутан», я думаю, слышали/читали многие, так как это оригинальный препарат. На минуточку, его ввели в клиническую практику в начале 70-х гг. прошлого века, т.е. это не лекарство с минимальной исследовательской/клинической базой. Во всех трех препаратах основное вещество – изотретиноин. Как он действует? Если открыть инструкцию, то там написано следующее: «…улучшение клинической картины тяжелых форм акне связано с подавлением активности сальных желез и гистологически подтвержденным уменьшением их размеров. Кроме того, доказано противовоспалительное действие изотретиноина на кожу». Т.е. по факту изотретиноин угнетает работу сальной железы, что способствует меньшей выработке кожного сала, которое, в свою очередь, является субстратом для размножения патогенной флоры кожи, провоцирующей акне. Надеюсь, уловили.

Считается, что изотретиноин — это «тяжелая» терапия акне, после которой 100% все должно пройти. А вот и нет. Выше я уже писала, что 1/5 пролеченных пациентов требуются повторные курсы, откуда же возникают рецидивы? Самая первая и банальная причина – пациент не набирает кумулятивную дозу (КД). Что это такое? Пациент в течение нескольких месяцев пьет препарат, и он у него накапливается в организме. Когда этот уровень достигает определенных цифр, мы его можем отменять. Ранее считалось, что кумулятивная дозировка для изотретиноина должна быть в пределах 120-150 мг/кг/сут, по данным AEDV (Европейская Ассоциация дерматологов) за 2016 г наиболее стойкий результат достигается у пациентов, у кого КД составляет 150-200 мг/кг/сут. Какая чаще всего наблюдается история? Пациентке весом 60 кг назначают препарат в дозировке 40 мг/сут на 4 месяца, КД при таком приеме не набрать, рецидив случится в ближайшие 1-3 месяца. Вторая ситуация (чаще у мужчин) – пациент начинает принимать препарат, через 2 месяца у него высыпания проходят, и он бросает. Стоит ли говорить, что через месяц его опять обсыпет?

Вторая причина – это низкая суточная дозировка. Объясню на примере. Пациентке весом 60 кг на ежедневный прием назначена дозировка 20 мг, которые она должна применять в течение 12, а то и 15 месяцев. Возможно, кумулятивную дозу она и наберет, но вот суточная дозировка все-равно была низкая, что повышает риски рецидива. Малые дозы показали неэффективность по сравнению с рекомендованными терапевтическими дозировками.


Третий нюанс – однократный суточный прием, например, пациент с утра или вечером выпил всю рекомендованную дозировку. Ряд исследований показал, что риски рецидива и развития побочных эффектов ниже, при делении суточной дозировки на два приема в день.

Во-первых, это женщины с поздними акне (другое название – acne tarda), т.е. высыпаниями, которые развились после 25 лет. Во-вторых, это дети/подростки с ранними акне, развившимися в возрасте 8-9-11 лет. Важно, системные ретиноиды у нас в России официально разрешены с 12 лет, в Европе – с 9 лет. К сожалению, тяжелые формы акне могут затронуть и детей, которым реально требуется терапия изотретиноином. В-третьих, лица с повышенным индексом массы тела (ИМТ) также склоны к рецидиву высыпаний. Считается, что женщины и мужчины, у которых нормальный/низкий ИМТ и соблюдающие низкогликемическую диету (на счет диеты у меня, конечно, есть вопросы…), могут рассчитывать на хороший эффект и длительную ремиссию. Сюда еще можно отнести пациенток, у которых отсутствуют высыпания на шее.

Итак, подводим итог вышеописанному: существуют факторы, которые понижают риски развития рецидива после проведенного курса ретиноидов. Но, даже не смотря на соблюдение всех условий, у человека может в дальнейшем произойти обострение, которое требует повторного курса. После прохождения такого лечения необходимо проводить поддерживающую терапию. Что это такое?
Пациенту могут быть назначены либо специализированные космецевтические препараты (аптечные или профессиональные), либо препараты наружного адапалена в течение не менее 2-х лет. Также существуют варианты назначения системных лекарственных средств после прохождения основного курса. Например, комбинированные оральные контрацептивы (КОК) у женщин с поздними акне, препараты инозитола (есть ряд небольших исследований по их антиандрогенному действию), верошпирона или даже кетоконазола, который, кстати, применяют и при андрогенетической алопеции. Ну и наконец согласно рекомендациям EADV после основного курса изотретиноина можно переходить на его низкие дозы. Сейчас, на мой взгляд, эта тема все больше и больше захватает интерес врачей. Это интересно и при розацеа, и при акне, и даже в качестве anti-age терапии.