Разбор основных вопросов в лечении розацеа. Часть II.

Какой аппарат наиболее эффективный в лечении розацеа?

Для тех, кто вообще не понимает, с какой целью применяют аппараты в лечении розацеа отвечаю, они необходимы в первую очередь для уменьшения покраснения (эритемы) кожи, удаления видимых сосудов (телеангиоэктазий), а также для подавления местной воспалительной реакции.

Аппараты при розацеа – это очередная выдумка косметологов, которую они хотят навязать или все-таки что-то серьезное? Открываем российские клинические рекомендации по лечению розацеа, в разделе терапии видим: «источники некогерентного интенсивного светового излучения (IPL) и диодные, калий-титанил-фосфатный (КТР), александритовые, и, наиболее современные, длинноимпульсные неодимовые лазеры на аллюмо-итриевом гранате (Nd: YAG-лазеры)». Если перевести на русский язык, то в лечении розацеа можем использовать и IPL, и BBL аппараты, и александритовый лазер, и неодимовый и т.д. Ни один крем, даже лекарственный, не сможет дать такой эффект лечения покраснения кожи, как аппарат. Так какой же лучше?

Я не устаю повторять, что прежде всего результат будет зависеть от специалиста, который работает на аппарате. Надо уметь подбирать пациента, оценить клинику, спрогнозировать результат, правильно выставить режимы и т.д. Поэтому этот вопрос: «Какой аппарат более эффективный?» - я могу честно сказать, не люблю, потому что он максимально не корректный.

Какой препарат лучше колоть при розацеа?

Опять же, если говорим о розацеа, то скорее всего преследуем цель уменьшить проявления покраснения кожи, согласны? Хоть эта методика и off-label, т.е. ее в официальных показаниях в инструкции к препаратам нет, но ее используют уже в течении длительного времени – внутрикожное введение препарата ботулинического токсина типа А (БТА). Обращаю ваше внимание, что БТА вводится не с целью коррекции морщин, а с целью снижения покраснения кожи, жжения, уменьшения выраженности «приливов» к коже лица, а еще он способствует снижению выработки кожного сала, что особо актуально у пациенток с розацеа и жирной кожей лица или, например, акне.

Применяются ли системные ретиноиды (изотретиноин) при розацеа?

Если мы, опять же, обратимся к клиническим рекомендациям, то можем увидеть назначение малых доз изотретиноина при розацеа (они будут значительно отличаться от дозировок, которые используются при акне). Однако, есть нюансы.

Этот вопрос неплохо разобран на сайте Американской Ассоциации Дерматологов доктором Sbidian и соавт. Они проводили двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование приема малых доз изотретиноина, в котором сравнивали 108 человек с плацебо (48 человек). Основное показание – трудно поддающаяся терапии папуло-пустулезная форма розацеа. Через 4 месяца терапии у 90% пациентов значительно сократилось количество воспалительных элементов. Но что было дальше? Из этих 108 человек 51 согласился на дальнейшее наблюдение еще в течение 4-х месяцев. Из этих 51 пациентов у 58,3% (27 человек) произошел рецидив. Среднее время рецидива – 15 недель. Какие выводы? Низкие дозы изотретиноина эффективны, но встает вопрос о назначении минимальных дозировок для поддержания ремиссии.

Таким образом, единой «таблетки», которая вылечит дерматоз, нет. Это заболевание непростое, но работать с ним можно.

Можно ли ретиноиды, кислоты, витамин C и ниацинамид при розацеа?

Коротко: можно, но не всем и не в любой момент. При розацеа кожа часто реагирует сильнее обычного - легко появляется жжение, покраснение, сухость. Поэтому главный принцип — сначала стабилизировать чувствительность и барьер кожи, и только потом аккуратно подключать активы.

Ниацинамид
Обычно это один из самых «дружелюбных» активов при розацеа: он помогает укреплять кожный барьер и уменьшать раздражение.
Как использовать? Начинать с низких концентраций и наносить через день. Если появляется стойкое жжение — отменить и подобрать другую форму ухода.

Один из моих любимых препаратов - сыворотка с 5% ниацинамидом от Etat Pur.

Витамин C
С витамином C всё сложнее: некоторые формы могут давать пощипывание и усиление красноты, особенно на фоне активного воспаления.
Как использовать? Выбирать мягкие производные, например, Ascorbyl palmitate или Ascorbyl tetraisopalmitate / Tetrahexyldecyl ascorbate (THD), вводить постепенно, начиная с 2-3-х раз в неделю, лучше утром под SPF. Если есть выраженное жжение или обострение — витамин C лучше отложить.

L - ascorbic acid - эта форма витамина С считается наиболее активной, но она может быть и "агрессивной".

Кислоты (AHA/BHA/PHA)
При розацеа кислоты нередко провоцируют раздражение, но это не значит, что они «запрещены».
Когда их стоит применять? Если есть комедоны, неровный рельеф, плотная кожа, и при этом розацеа в ремиссии.

Хочу отметить, что наиболее "полезная" кислота при розацеа - это азелаиновая. Ее мы можем увидеть как в наших, так и в международных рекомендациях.

Ретиноиды
Ретиноиды при розацеа часто дают “ретиноидный дерматит”: сухость, жжение, усиление покраснения.
Возможно ли их применение при розацеа?
Да, но концентрации лучше выбирать низкие - 0,25 - 0,3%, частота нанесения - не чаще 3-х раз в неделю, возможно даже по методу «сэндвич" (крем до ретинола и после нанесения).
При активной стадии розацеа ретиноиды не рекомендованы.

Нужна ли диета при розацеа?

У розацеа нет единой “лечебной диеты для всех”. Но что здесь важно?
Найти личные триггеры. Частые пищевые провокаторы: алкоголь (особенно красное вино), горячие напитки (важен сам факт температуры), острая пища (капсацаин), томаты, цитрусовые, шоколад, корица, сыры, копченое мясо и пр.

Поэтому своим пациентам я рекомендую повести в течение пары недель пищевой дневник. Это даёт больше пользы, чем “убрать всё”.

Стоит ли пробовать пробиотики?

Тема “кишечник–кожа” активно изучается, но стандарта по пробиотикам при розацеа нет: доказательной базы недостаточно по эффективности.
При этом действительно есть клинические работы, где добавление пробиотиков к терапии у пациентов с розацеа показало потенциальную пользу, но это пока не “уровень обязательного назначения всем подряд”.

В целом можно рассмотреть пробиотик как пробу на 1-2 месяца, если есть вздутие, нестабильный стул, подозрение на связь с ЖКТ или если пациент мотивирован, но это не замена основного лечения.

Можно ли при розацеа БАДы?
Большинство БАДов не имеют доказанной эффективности именно для розацеа. В лучшем случае — косвенная поддержка (например, при дефицитах), в худшем — провокация обострений и разочарование.

• Иногда уместна коррекция дефицитов (витамин D, железо и т.п.) — не “лечит розацеа”, но улучшает общее состояние; назначается по показаниям.
• Омега-3 - теоретически противовоспалительный эффект; можно попробовать, но не ожидать, что высыпания и покраснения уйдут;

Важно. Ниацин (витамин B3) в высоких дозах способен вызывать приливы/покраснение кожи. Различные "схемы" для кишечника так же могут дать ухудшение процесса.